Le condensé en 45 secondes
- Le 1-10-1 est un repère, pas un chronomètre. Il illustre l'ordre des menaces, mais les délais varient beaucoup d'une personne et d'une situation à l'autre.
- La première priorité est de garder les voies aériennes hors de l'eau. On flotte, on reprend le contrôle de sa respiration, puis on décide quoi faire.
- L'incapacité à nager ou à s'agripper peut survenir avant l'hypothermie. Les mains et les bras peuvent devenir inutiles alors que la température centrale est encore normale.
- L'exposition répétée au froid atténue surtout le choc initial. Elle ne protège pas contre la perte de force, le refroidissement des membres ni l'hypothermie.
- Au sauvetage, on manipule doucement, on extrait en position couchée lorsque c'est possible et sécuritaire, puis on isole du froid, du vent et de l'humidité. Après une noyade, la RCR doit comprendre des ventilations et des compressions.
C'est en lisant un billet récent de Jørgen Melau que je me suis remis à réfléchir à la façon dont on enseigne l'immersion en eau froide.
Plusieurs d'entre vous connaissent déjà son travail sur la physiologie du froid et sur le triathlon extrême Norseman. Son billet reprend une revue narrative qu'il vient de cosigner dans le Journal of Applied Physiology avec Laura Leuci, Antonio Messina, Mike Tipton et Luca Carenzo. Les auteurs réexaminent, une à une, les quatre phases classiques de l'immersion en eau froide : le choc au froid, l'incapacité à la nage, l'hypothermie et le collapsus autour du sauvetage.
Leur message central est simple : en eau froide, l'hypothermie n'est généralement pas ce qui tue en premier.
Ça m'a ramené à une formation suivie avec Gordon Giesbrecht il y a une dizaines d'années. Il avait demandé au groupe quelle était, selon nous, la première cause de décès après une chute en eau froide. Presque tout le monde avait répondu : l'hypothermie. Il y avait pourtant dans la salle des gens expérimentés, dont plusieurs enseignaient déjà le sujet.
Nous avions le bon phénomène, mais au mauvais moment.
Les données britanniques citées dans la nouvelle revue illustrent bien le problème. Environ 60 % des décès en eau froide surviendraient durant les deux premières phases, avant qu'une hypothermie significative ait eu le temps de s'installer. Entre 2019 et 2023, 55 % des victimes de noyade accidentelle en eau libre au Royaume-Uni se trouvaient à moins de trois mètres d'un point sûr; environ les deux tiers étaient considérées comme capables de nager.
Trois mètres, et pourtant incapables de les franchir.
Je suis donc retourné voir ce que nous enseignons de ce côté-ci de l'Atlantique.
La bonne nouvelle, c'est que le cadre canadien demeure très pertinent. Le 1-10-1 place les menaces dans le bon ordre et dirige l'attention vers les premières minutes, là où la plupart des victimes ont encore une possibilité d'agir. Il faut toutefois l'enseigner pour ce qu'il est : un aide-mémoire, pas un chronomètre physiologique.
Le 1-10-1 : un excellent cadre, à condition de ne pas le prendre au pied de la lettre
Gordon Giesbrecht a popularisé le 1-10-1 au milieu des années 2000, notamment grâce au projet Cold Water Boot Camp mené avec le Conseil canadien de la sécurité nautique.
1. Environ une minute pour laisser passer le choc initial et reprendre un certain contrôle de la respiration.
2. Environ dix minutes de mouvements utiles avant que le refroidissement des membres compromette sérieusement la capacité de se sauver.
3. Jusqu'à une heure avant la perte de conscience attribuable à l'hypothermie.
Comme outil pédagogique, c'est difficile à battre. Trois nombres, trois phases, un message facile à retenir.
Mais les durées varient énormément. La température de l'eau, les vêtements, le port d'un vêtement de flottaison individuel, la morphologie, l'état de santé, l'activité dans l'eau, le vent et les vagues changent tous la trajectoire. Le choc initial peut durer plus d'une minute. L'incapacité fonctionnelle peut apparaître en deux minutes comme en trente. Et « une heure » ne constitue certainement pas une garantie de conscience ou de survie.
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Le 1-10-1 décrit une séquence. Il ne garantit pas un délai. |
La première minute : protéger les voies aériennes avant tout
Le réflexe inspiratoire survient dans les premières secondes. Il peut représenter une inspiration involontaire de deux à trois litres, suivie d'une hyperventilation difficile à contrôler qui persiste souvent pendant une à trois minutes.
Si le visage est sous l'eau au moment du réflexe, la victime peut aspirer immédiatement. Si les voies aériennes restent dégagées, l'hyperventilation entraîne une hypocapnie, réduit la perfusion cérébrale et favorise l'étourdissement, la désorientation et la panique. Le temps d'apnée volontaire peut passer d'environ une minute à quelques secondes.
Le point à marteler dans vos formations est le suivant : la volonté seule ne permet pas d'annuler cette réponse de façon fiable. Une exposition répétée peut l’atténuer, j'y reviendrai, mais personne ne devrait compter sur son calme, son expérience ou sa condition physique pour la faire disparaître.
La priorité immédiate est donc de garder les voies aériennes hors de l'eau et de réduire l'effort. Avec un vêtement de flottaison, on se laisse flotter et on attend que la respiration se stabilise avant de décider quoi faire. Sans flottaison, on cherche d'abord une position qui permet de garder la bouche et le nez dégagés. Ce n'est pas le moment de partir à la nage sans plan ni de gaspiller de l'énergie à retirer ses vêtements.
La position HELP conserve sa pertinence lorsqu'une personne porte un vêtement de flottaison et doit attendre les secours. Mais elle vient après la maîtrise des voies aériennes et de la respiration. D'abord flotter et respirer; ensuite réduire les pertes de chaleur.
Les minutes suivantes : le noyau peut être chaud alors que les membres ne répondent plus
La deuxième phase est c’est elle qui mérite qu’on s’attende le plus. Car c’est celle qui va peut-être vous sauver la vie.
À mesure que les bras et les jambes refroidissent, la conduction nerveuse périphérique ralentit, la force musculaire diminue et les mouvements deviennent moins précis. La dextérité manuelle se détériore nettement lorsque la température cutanée des doigts descend sous environ 15 °C. Sous environ 8 °C, la sensibilité tactile peut être presque abolie.
Dans une eau près du point de congélation, ces seuils peuvent être atteints en quelques minutes. Une personne peut alors perdre la capacité d'agripper une corde, de se hisser sur une embarcation, d'actionner une attache ou de nager efficacement, alors que sa température centrale demeure encore normale.
C'est une distinction essentielle : l'incapacité due au froid précède généralement l'hypothermie.
Elle aide aussi à comprendre les décès qui surviennent tout près d'un point sûr. Le froid n'est pas nécessairement la seule cause; l'alcool, les vagues, les blessures, le courant, la fatigue, une maladie aiguë ou l'absence de flottaison peuvent contribuer. Mais le refroidissement périphérique peut être le facteur qui transforme trois mètres en une distance infranchissable.
C’est aussi ce qui explique qu’une victime puisse se noyer alors que sa température centrale est encore presque normale. Le froid peut avoir entraîné une incapacité à nager ou contribué à une arythmie bien avant l’apparition d’une véritable hypothermie.
Peut-on s'habituer au froid?
La réponse courte est oui, mais beaucoup moins qu'on le croit.
L'exposition répétée à l'eau froide peut atténuer le choc initial. Une revue systématique publiée en 2024 conclut qu'une habituation mesurable apparaît souvent après environ quatre immersions répétées, avec une variabilité importante d'une étude à l'autre. La fréquence respiratoire, la ventilation minute et la réponse cardiaque peuvent diminuer. L'expérience devient donc réellement plus tolérable.
Cette habituation est utile. Elle peut rendre les premières secondes moins chaotiques et faciliter une réponse plus organisée. Mais elle ne constitue pas une armure contre le froid.
Les adaptations métaboliques et isolantes décrites chez l'humain sont modestes et inconstantes. Surtout, rien ne démontre qu'elles empêchent de façon importante la perte de force, de dextérité et de coordination lorsque les nerfs et les muscles périphériques refroidissent. La graisse brune et la thermogenèse sans frisson sont intéressantes sur le plan physiologique, mais on ne peut pas les présenter comme une protection démontrée contre la noyade ou l'incapacité à la nage.
Autrement dit, le baigneur hivernal expérimenté peut très bien vivre une première minute beaucoup plus confortable que le débutant. Cela ne signifie pas que ses mains continueront de fonctionner longtemps dans une eau presque glaciale ni qu'il sera protégé contre l'hypothermie prolongée.
En formation, je proposerais donc cette formulation : on peut habituer la réponse au choc; mais on ne peut pas modifier notre capacité à résister aux effets du refroidissement.
Cette nuance est importante parce que l'aisance subjective peut augmenter plus vite que la protection réelle. Ce n'est pas un argument contre la baignade en eau froide. C'est un argument pour garder une marge de sécurité, rester près d'un point de sortie, éviter de nager seul et utiliser une flottaison adaptée.
L'heure : le repère le plus variable du modèle
Après une immersion prolongée, la température centrale finit évidemment par diminuer. Le frisson augmente, puis s'épuise à mesure que l'hypothermie s'aggrave. Les fonctions cognitives se détériorent et la perte de conscience devient probable lorsque la température centrale descend vers 30 à 28 °C. Sous environ 28 °C, le risque d'arythmie ventriculaire augmente nettement.
Mais le délai pour atteindre ces seuils n'est pas fixe. Une personne mince, sans flottaison, active dans une eau agitée et très froide n'a pas la même trajectoire qu'une personne portant un vêtement isothermique et un VFI, immobile dans une eau plus calme. L'idée d'« une heure » doit donc rassurer suffisamment pour éviter la panique, sans créer un faux sentiment de sécurité.
L'hypothermie demeure une menace majeure lors d'une immersion prolongée. La correction à apporter n'est pas de la minimiser, mais de la replacer dans la séquence : dans beaucoup de noyades en eau froide, l'aspiration et l'hypoxie surviennent pendant que la victime est encore relativement chaude.
Le conflit autonomique : plausible, important, mais pas entièrement démontré
L'immersion soudaine déclenche une forte réponse du système nerveux sympathique : tachycardie, vasoconstriction et élévation de la pression artérielle. L'immersion du visage et l'apnée activent simultanément le réflexe de plongée, à prédominance parasympathique, qui favorise la bradycardie.
Le cœur peut donc recevoir en même temps deux signaux opposés. C'est ce qu'on appelle le conflit autonomique.
Des arythmies, généralement non létales, ont été observées chez des volontaires sains lors d'immersions combinant eau froide, immersion faciale et apnée. Le mécanisme d'une arythmie fatale demeure toutefois difficile à prouver chez l'humain. Il semble surtout préoccupant en présence d’une condition préexistante, par exemple un syndrome du QT long, une tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique, une cardiopathie structurelle ou la prise d’un médicament qui prolonge la repolarisation.
Le syndrome du QT long congénital toucherait environ une personne sur 2 000. Dans une série sélectionnée de noyades inexpliquées liées à la nage, près de 30 % des victimes présentaient une mutation d'un canal cardiaque compatible avec un syndrome arythmique héréditaire. Ce chiffre ne peut pas être appliqué à toutes les noyades, mais il rappelle qu'une noyade peut parfois être la première manifestation d'une maladie électrique du cœur, particulièrement chez une personne jeune.
En classe, je l'enseignerais donc comme un mécanisme plausible et cliniquement important, mais non comme une explication certaine de toute mort subite en eau froide.
L'*afterdrop* : réel, mais probablement pas toute l'histoire
On a longtemps expliqué le collapsus au moment de l'extraction par un scénario simple : du sang très froid retourne brusquement des membres vers le cœur, la température centrale chute et le patient fibrille.
La réalité est plus complexe.
L'afterdrop correspond à la poursuite de la baisse de température centrale après la fin de l'exposition et ça existe bel et bien. Il résulte d'une combinaison de transfert conductif de chaleur vers les tissus périphériques froids et de transfert convectif par le sang. Dans la plupart des expositions expérimentales, la baisse est modeste, souvent de l'ordre de 0,5 à 1,5 °C. Chez un patient profondément hypotherme et déjà instable, une baisse même limitée peut cependant devenir cliniquement importante; des diminutions plus marquées ont aussi été rapportées.
Il ne faut donc pas remplacer un dogme par un autre : l'afterdrop n'est ni un mythe ni l'unique explication du collapsus autour du sauvetage.
Le mécanisme hémodynamique est probablement aussi important, sinon plus. L'immersion augmente le volume sanguin central d'environ 500 à 700 mL. Avec le temps, la diurèse d'immersion peut aussi laisser la victime relativement hypovolémique. Lors de la sortie de l'eau, la réapparition soudaine des effets de la gravité favorise l'accumulation de sang dans les membres inférieurs et diminue le retour veineux. Un cœur froid et une circulation appauvrie peuvent être incapables de compenser.
C'est la principale explication physiologique qui justifie de favoriser l’extraction d’une victime en position horizontale.
Ce que cela change sur les lieux
Extraire à l'horizontale lorsque c'est possible et pertinent
Lorsqu’une personne semble modérément ou sévèrement hypotherme, on essaie de la sortir en position couchée plutôt que debout. Par exemple, si on la remonte d’une crevasse, si on la hisse à bord d’un bateau ou si on l’évacue au treuil, on évite autant que possible de la laisser pendre à la verticale.
Il faut toutefois garder les priorités dans le bon ordre. La sécurité des sauveteurs et le maintien des voies aériennes passent avant une position parfaite. Si l'horizontalisation complique le sauvetage, retarde une ventilation nécessaire ou augmente le risque de perdre les voies aériennes, on adapte la manœuvre. Le principe guide le sauvetage; il ne doit pas le paralyser.
Interpréter un rythme choquable sans retarder le choc
Les rythmes choquables sont minoritaires dans les arrêts associés à la noyade. On parle d’environ 2 à 12 % selon les séries. La trajectoire habituelle d'un arrêt hypoxique mène plutôt à la bradycardie, puis à l’activité électrique dans pouls ('AESP) ou à l'asystolie.
Une simulation ventriculaire ou une tachycardie, ventriculaire, sans pouls , qui sont tous les deux, des rides, habituellement défibrllables, demeure donc atypique. Elle doit être défibrillée immédiatement, comme toujours, mais elle devrait aussi élargir le diagnostic différentiel : un événement cardiaque primaire a-t-il précédé la submersion? Chez une victime jeune ou lorsque les circonstances demeurent inexpliquées, l'enquête peut justifier une évaluation toxicologique, une autopsie moléculaire et, selon les résultats, un dépistage familial.
Ne pas oublier les ventilations
La noyade est d'abord un problème d'hypoxie. Les recommandations AHA/AAP insistent donc sur une RCR comprenant des ventilations et des compressions. Chez un sauveteur formé, il est acceptable de commencer par les ventilations ou par les compressions; l'essentiel est d'intégrer rapidement les deux et de ne pas retarder la RCR.
La RCR par compressions seules n'est pas l'approche privilégiée après une noyade. Elle reste toutefois préférable à l'absence de RCR lorsqu'un témoin n'est pas formé, ne peut pas ou ne veut pas ventiler.
Manipuler doucement la victime en hypothermie modérée ou sévère
Chez un patient confus, sans frisson efficace ou très froid, on évite les efforts, les mouvements inutiles des membres et la friction vigoureuse. On retire les vêtements mouillés une fois le patient protégé du froid, idéalement en les coupant si cela limite les manipulations. On isole du sol, on ajoute une barrière contre l'humidité et le vent, puis on applique le réchauffement externe approprié au tronc.
Le Sur le terrain, l’essentiel est de bien envelopper la victime avec une isolation sous elle, des couches sèches et une protection contre l’humidité et le vent. Le peau à peau relève surtout du folklore. On peut ajouter des bouteilles d’eau chaude ou des blocs chauffants enveloppés dans un tissu sur le thorax, le haut du dos et sous les aisselles.
Mesurer la température avec les moyens du bord
À l’hôpital, la température œsophagienne demeure la mesure de référence chez un patient intubé. Elle suit rapidement les changements de température centrale, mais ce type de sonde est rarement accessible sur le terrain.
En l’absence d’une mesure fiable, on se fie surtout à l’état clinique. La classification suisse révisée utilise principalement le niveau de conscience : patient alerte, répondant à la voix, répondant à la douleur, ou complètement inconscient. On vérifie ensuite si des signes vitaux sont encore présents. Les frissons demeurent utiles à observer, mais ils sont trop variables pour déterminer à eux seuls la gravité de l’hypothermie. Les températures associées à chaque stade sont approximatives et peuvent se chevaucher.
Si on peut mesurer la température sur le terrain, la voie rectale demeure souvent la plus pratique, une fois la victime à l’abri et bien protégée du froid. Elle réagit toutefois lentement aux changements. Les températures buccale, tympanique infrarouge et cutanée sont trop peu fiables pour guider la prise en charge.
La ligne à retenir
L'hypothermie est réelle, dangereuse et déterminante lors d'une immersion prolongée. Mais, dans de nombreuses noyades en eau froide, elle n'est pas la première menace. Le choc initial, l'aspiration et la perte de capacité motrice peuvent tuer bien avant que la température centrale ait chuté de façon importante.
Sur les lieux, la question n'est donc pas seulement : à quel point cette personne est-elle froide?
Il faut aussi se demander : qu'est-ce qui est venu en premier, le refroidissement ou l'hypoxie?
Cette distinction influence le pronostic, la réanimation, la destination et l'interprétation d'un arrêt cardiaque.
Le 1-10-1 demeure, à mon avis, un excellent outil d'enseignement. À condition de le présenter comme une carte des dangers, et non comme une promesse de temps.
Message lors de vos formations
Le 1-10-1 comme ancrage en formation
Le 1-10-1 demeure un excellent outil pour enseigner l’ordre des menaces. Il faut toutefois le présenter comme un repère, et non comme un chronomètre.
1 minute pour protéger les voies aériennes et reprendre le contrôle de sa respiration. La priorité est de flotter et de laisser la respiration se stabiliser avant de tenter de nager ou de sortir de l’eau.
10 minutes de mouvements utiles. Cette durée est approximative. Les mains et les bras peuvent cesser de fonctionner beaucoup plus rapidement, alors que la température centrale est encore normale.
1 heure avant la perte de conscience par hypothermie. Il s’agit d’un ordre de grandeur, pas d’une garantie. La température de l’eau, les vêtements, la flottaison, la morphologie et l’activité physique peuvent modifier considérablement ce délai.
Les rappels à ajouter autour du modèle
- L’incapacité causée par le froid précède souvent l’hypothermie. Une personne peut être incapable de nager, de s’agripper ou de se hisser hors de l’eau tout en ayant une température centrale presque normale.
- L’exposition répétée atténue surtout le choc de la première minute. Elle ne protège pas contre le refroidissement des membres, la perte de force ou l’hypothermie prolongée.
- Chez une victime très froide, on privilégie une extraction horizontale lorsque c’est possible et sécuritaire.
- Après une noyade, la RCR doit comprendre des ventilations et des compressions. Les compressions seules demeurent une solution de rechange lorsque le sauveteur ne peut pas ventiler.
- Un rythme choquable est inhabituel après une noyade. Il doit être traité immédiatement, tout en faisant envisager qu’un problème cardiaque ait pu précéder la chute dans l’eau.
- Sur le terrain, le réchauffement repose d’abord sur une bonne enveloppe isolante et une protection contre l’humidité et le vent. On peut ajouter des bouteilles d’eau chaude ou des blocs chauffants enveloppés dans un tissu sur le thorax, le haut du dos et sous les aisselles.
- En l’absence d’une mesure fiable de la température, on se fie au niveau de conscience, aux signes vitaux et à l’ensemble du tableau clinique. Les températures buccale, tympanique infrarouge et cutanée ne doivent pas guider la prise en charge.
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